Топ посты

Заметки детского врача

Гео и язык канала: Россия, Русский
Категория: Медицина
Канал педиатра Бутрия Сергея. Рекламу и "репост за репост" не публикую.
Гео и язык канала
Россия, Русский
Категория
Медицина
Статистика
Пост о функциональных диагнозах в гастроэнтерологии (и не только в ней) Иногда мне кажется, что главная проблема наших амбулаторных врачей в том, что в институте и ординатуре их учили стационарные врачи)) Ну серьезно, стационарные врачи больше “заточены” на соматические болезни, а в практике амбулаторных врачей львиную долю составляют именно функциональные жалобы. Функциональным гастроинтестинальным болезням (functional gastrointestinal disorder, FGID) посвящена целая отдельная большая классификация: Римские критерии IV. Прочтите список этих диагнозов, это недолго и очень полезно: https://theromefoundation.org/rome-iv/rome-iv-criteria/ (там справа вверху есть кнопка "перевести сайт на русский язык", если нужно). Доля людей с FGID на амбулаторном приеме определенно превышает долю людей с соматическими заболеваниями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), а между тем большинство русскоговорящих врачей знают из этого списка только “функциональный запор” ((( Лечатся FGID так: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7850201/ Диагностируются так: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5383110/ Но во всех современных клинических руководствах одним из самых важных факторов успешной диагностики и лечения выделяется фактор качественной коммуникации с пациентом: подтверждение реальности его диагноза, установление доверительных отношений с ним, настрой на долгосрочный последовательный контакт и стойкое рутинное выполнение рекомендаций. И вот с этим, как раз, есть большие проблемы. Мне попадалось исследование, в котором американских молодых врачей опрашивали, кого бы они предпочли лечить: пациента с терминальной стадией рака толстого кишечника (соматическая болезнь), или пациента с синдромом раздраженного кишечника (функциональная болезнь). Большинство выбирало первый вариант. Несмотря на весь драматизм первого диагноза, для врача в нем больше определенности, есть четкие алгоритмы, больше доверия от пациента; рак - это ощутимый внешний общий враг у врача и у пациента. А что такое СРК, если его не пощупать, не прооперировать, курсом антибиотиков не добиться резкого облегчения симптомов, и тд? Неопределенность фрустрирует и пациента и врача. ***** Подписан на несколько групп грузинских экспатов, попалась сегодня там вот такая заметка (см скриншоты 2 и 3 под постом). Разумеется, в комментариях весь ассортимент: от “врачи-палачи, назовитеклинику”, до “точно помогут женьшень и бактериофаги”. Ставить диагноз конкретно в этом случае не возьмусь, информации мало, но ситуация в целом весьма типичная, и подходит нам для иллюстрации абстрактного примера: вот так обычно и выглядят функциональные гастродиагнозы. Изначально тревожный пациент с неспецифическими жалобами на ЖКТ попадает к педиатру или терапевту. Будь врач образованнее, смелее и лучше прокачан в навыках коммуникации - он сразу заподозрил бы, например, функциональную диспепсию. Проверил бы красные флаги, минимально дообследовал бы (анализ крови, возможно дыхательный тест на хеликобактер), и не найдя ничего опасного - установил бы с пациентом хороший контакт, подробно объяснил бы что с ним происходит и откуда эти неприятные, пугающие, снижающие качество жизни - но все же неопасные симптомы. Назначил бы изменение образа жизни, некоторые симптоматические препараты, в тяжелом случае антидепрессанты - и все, живите спокойно, не чините то что не сломалось. Но чтобы так сделать, врачу нужны знания (про FGID), смелость (взять на себя ответственность и удержать пациента от ненужных и агрессивных обследований), навыки общения (убедить пациента, что врач знает что делает и ему можно довериться), время и мотивацию на подробную беседу, готовность общаться с ним повторно, если/когда симптомы изменятся и снова вернется тревога, и тд. Гораздо проще врачу перенаправить такого пациента к гастроэнтерологу, жалобы же на живот - вот и пусть ищет.
Гастроэнтеролог тоже мог выполнить все вышесказанное, но гораздо проще направить дальше, к эндоскописту. Кажется, что если эндоскопист напишет что все в норме - то потом легче будет убедить пациента что у него нет опасного заболевания. И дело даже не в том что эндоскопист вряд ли напишет “внутри полнейшая норма, как у младенца”, он тоже опасается что раз к нему направили вдруг что-то потом выявится, дай-ка я перестрахуюсь и сгущу краски, напишу вот “катаральный гастрит” например, или “неэрозивный эзофагит”, на это всегда можно “натянуть” эндоскопическую картину. Дело скорее в том, что любая инвазивная манипуляция резко увеличивает тревогу пациента, а FGID имеют самую прямую корреляцию с тревогой. Если у нас есть все основания подозревать тяжелую соматическую болезнь, то это повышение тревоги и небольшие риски осложнений - в целом, оправданы. Важнее уточнить диагноз и выбрать оптимальную тактику лечения, хирургическую или консервативную. Но если речь о функциональном диагнозе, то риски от инвазивных манипуляций и детального обследования явно превышают пользу. Так и случилось в нашем гипотетическом случае. Изначально тревожный пациент с функциональной диспепсией получил агрессивное пугающее обследование, его тревога возросла, добавились неприятные ощущения (которые неизбежны в первые дни после ЭГДС), и к уже существующим проблемам добавился еще и синдром раздраженного кишечника. Пациент, не понимая что с ним происходит - гуглит симптомы, тревожится еще сильнее, пройденным врачам уже не доверяет - ищет других. Но другие, с большой вероятностью, тоже повторят этот порочный цикл - их тоже учили что главное это исключить соматический диагноз любой ценой, а функциональные расстройства все равно человека не убивают, нечего ими и заниматься, глупости и баловство это все. ...Сколько пациентов страдают из-за функциональных расстройств и отсутствия нормальной помощи?! Сколько врачей страдают из-за жалоб и судебных тяжб от этих неудовлетворенных пациентов?! Давно пора уже разорвать этот порочный круг. PS В этих двух лекциях говорил о том же, подробнее. Кому интересно: https://vk.com/wall-141911698_3905 https://t.me/DrButriy/6582
Дорогие родители и коллеги, если вы сейчас в Грузии или Армении - давайте встречаться и общаться. В Батуми и Ереване https://t.me/auditoriaforkids/1640 В Тбилиси https://t.me/auditoria_tbilisi/2800
Поведенческие и эмоциональные расстройства в детском возрасте: краткий обзор для педиатров. Коллегам. В продолжение темы психических заболеваний/расстройств у детей. Готовлю сейчас вебинар для педиатров (и любознательных родителей, желающих вникнуть поглубже) про недержание мочи и кала у детей. Читаю и компилирую обзоры и гайды. Наткнулся в одном из обзоров на такое утверждение: "Частота коморбидных поведенческих и эмоциональных нарушений у детей с недержанием мочи высока: эпидемиологические исследования показали, что 20–30% детей с ночным энурезом, 20–40% с дневным недержанием мочи и 30–50% с недержанием кала соответствуют критериям [какого-либо] психического расстройства. Следовательно, врачи [первичного звена] должны иметь базовое понимание принципов детской психиатрии, и проявлять такую же настороженность при оценке поведенческих расстройств, какую они проявляют, исключая значительно менее часто встречающиеся органические причины недержания." Заинтересовали огромные цифры коморбидности, полез читать пруфлинк, а в нем (как водится) нашел ссылку на другой обзор, и вот на нем залип. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5803568/ Очень круто написан, рекомендую педиатрам ознакомиться с фуллтекстом. Там и определения основных расстройств, согласно DSM-5, и отличия одного расстройства от другого, кратко, без воды, самая суть - все как мы любим. Педиатры в России (и Грузии тоже, как уже успел заметить) не особо вникают в поведенческие и эмоциональные расстройства детей, не умеют и не любят их выявлять; не пишут об этом в картах, не говорят об этом с семьями. Не умеют - потому что не учили этому в медвузах (а позже доктора не занимались самообразованием в эту сторону), а не хотят - потому что ну поставишь ты под вопросом оппозиционно-вызывающее расстройство, а дальше что? Детских психиатров хороших, на которых было бы не стыдно маршрутизировать детей с подозрением на расстройство - найти трудно даже в больших городах, а в малых городах есть только психо-неврологические диспансеры (доверие к которым традиционно низкое; к сожалению, не без оснований). Вот и выходит, что педиатрам учиться разбираться в теме "малой психиатрии" - мотивации мало. Кроме одного мотива (весьма важного): таких детей/семей много, и если не знать что с ними делать, никому из них не помочь даже советом уровня педиатра. Все семьи разные, многие настолько мотивированы на помощь своим детям, что сами из под земли достанут хорошего психиатра - главное рассказать им о предположительном диагнозе и дать верное направление. Знаю семьи, которые не то что город - страну меняли, узнав что там могут получить максимальную помощь и поддержку их ребенку. Поэтому все как всегда: делай, что должно и будь что будет. Сейчас сложился порочный круг: педиатры не знают/не хотят, поэтому не выявляют поведенческие и эмоциональные расстройства, родители не знают, поэтому не создают запрос к психиатрам, психиатры занимаются только "большой психиатрией", плохо ориентированы в вопросах "малой", и так поддерживается статус-кво. Давайте это постепенно менять. Аутизм и СДВГ худо-бедно начинают раскачиваться, педиатры и родители узнают о них все больше, начинает формироваться и спрос и предложение такой помощи. Остальные расстройства - ждут в очереди. ...Статья, которую сегодня предлагаю вниманию коллег, лишний раз подчеркивает: не получится так, чтобы педиатр хорошо знал соматические болезни (хирургию, инфекции, гастроэнтерологию, урологию и тд), при этом совсем не знал/игнорировал детскую психиатрию - и все равно хорошо и полноценно помогал бы семьям. Необходимо действовать одновременно со всех сторон, только тогда шансы помочь - будут максимальны. PS Статья доступна как по ссылке, так и в пдф, прикрепленных к посту. Один пдф на англ, второй - автоперевод на русский, для тех кто с английским "на вы".
UPDATE: Корректировка по номеру для бесплатной регистрации врачей/соцработников. ⚠️ Участие бесплатное для врачей из регионов (педиатров, неврологов, психиатров и других), а также для специалистов социальных служб. Для бесплатной регистрации, если вы врач или социальный работник, обращайтесь по контактам ниже: звонить голосом : +7 (495) 290-04-93, WhatsApp/Telegram: +7 926 709‑89‑71, Наталья Витальевна Хмелевская.
Уважаемые коллеги, в прошлом посте допущена ошибка в номере телефона для регистрации по мессенджерам. Правильный телефон вот: +7 926 709‑89‑71 Прошу прощения что не перепроверил информацию перед публикацией (
Показано 10 последних публикаций
126 297
ПОДПИСЧИКОВ
Популярно в канале
Дорогие пациенты, в конце этой недели я открываю прием в клинике Чайка Тбилиси (Грузия), буду там принимать в пятницу, субботу и воскресенье (29-31 марта). Пока буду вести там прием по выходным раз в две недели, когда расписание будет более точным - напишу об этом в блоге отдельно. Буду рад вас видеть на очном приеме. https://chaika.com/doctors/butrii-sergei О каналах дистанционных консультаций - вывешу пост чуть позднее, пока запрос можно отправить в мессенджеры и личку.
Второе апреля - день информированности о расстройствах аутистического спектра https://vk.com/video-164533398_456239044 Ключевые ссылки по этой проблеме собрал тут: https://vk.com/wall-141911698_3213
В преддверии Всемирного дня информирования об аутизме, в России планируют одобрить клинические рекомендации по РАС очень сомнительного качества ((( https://antontut.ru/news/ostanovim-peresmotr-klinicheskih-rekomendaczij-po-autizmu/ Кто давно читает мой блог, тот помнит вот эту сказку со счастливым концом: https://t.me/DrButriy/4048 https://vk.com/wall-141911698_2910 Тогда было два проекта клинических рекомендаций по РАС, если упрощать, то "хороший" (составленный Ассоциацией психиатров и психологов за научно-обоснованную практику, АПСИП) и "плохой" (составленный Общественной организацей «Российское общество психиатров», РОП), и Минздравом одобрен был хороший. Так вот, "несчастливый конец сказки" никуда не делся, он выждал и пришел брать реванш. Вот коллега рассказывает подробнее: https://t.me/doc_kras/85 Вот фуллтекст предлагаемых РОП (мракобесных) рекомендаций https://antontut.ru/wp-content/uploads/2024/03/kr-ras-final-pdf.pdf Вот коллега сделал разбор этих клинических рекомендаций https://docs.google.com/document/d/1bbOlz95oLz6vpb8F6kXGHbZZ7hs-2kyFRMMMUlu9JvM При этом, адекватные клинические рекомендации АПСИП (действовавшие последние годы, которые теперь просто следовало обновить) тоже пересмотрены и вполне готовы к одобрению: https://drive.google.com/file/d/15NpxSqWmmI0qjbhEKlH_qUX6HgpFsXgM/view?usp=sharing Но зависли и не были одобрены Минздравом, а теперь похоже что и не будут (Минздрав выберет один из этих двух проектов и одобрит только его). Не знаю сам, как мы все можем повлиять на эту проблему. Доктор Краснощеков дал ссылку, которая тут же перестала работать из-за наплыва пользователей, желавших проголосовать против. Фонд "Антон тут рядом" предлагает еще оставить отзыв по вот этой ссылке https://minzdrav.gov.ru/reception/appeals/new Но, как минимум, мы можем придать огласку сложившейся проблеме и следить как дальше будут развиваться события.
При всех минусах ограничения свободы, в эти 10 суток был один плюс: освободилось много времени на чтение книг. Прочел несколько давно откладываемых, и несколько новых крутых книг. Расскажу о самых интересных из них, возможно кому-то будут полезны мои рекомендации. 1) Взрослые дети эмоционально незрелых родителей: как научиться ценить себя и наладить отношения с родителями. Линдси К. Гибсон Крутейшая книга психотерапевта, которая переворачивает взгляд на отношения со старшим поколением (не обесценивая эти отношения), и на множество собственных комплексов и травм, дающая способ любить и уважать своих родителей (или память о них), не жертвуя при этом постоянно собой. Пожалуй, лучшее что я прочел за последний год. Переварю, уляжется - и еще раз перечитаю непременно. 2) Все мы смертны. Что для нас дорого в самом конце и чем тут может помочь медицина. Атул Гаванде Глубокие и бережные размышления мудрого человека и врача о том как в XXI веке можно/должно проживать закат жизни и уходить из жизни: с достоинством, без боли и страха, со смыслом и счастьем. 3) Цветы для Элджернона. Дэниел Киз Прекрасный художественный роман о взрослом человеке с врожденным нарушением развития (уровень интеллекта не выше семилетнего ребенка), которому экспериментальная хирургическая операция на мозге позволяет увеличить интеллект до уровня, на котором начинаешь видеть ошибки мышления нобелевских лауреатов. Фантастическая, добрая, грустная и трогательная история. Элджернон - это мышонок, на котором испытали этот метод лечения, до того как испытать на человеке; на этом мышонке видны заранее те побочные эффекты которые ждут исцеленного. 4) Посмотри на него. Анна Старобинец Если вдруг есть кто-то из моих подписчиков, кто ничего не слышал об этой книге, то автор описывает собственный опыт беременности и рождения ребенка с пороками, несовместимыми с жизнью, в бесчеловечной (пока что) отечественной системе акушерской помощи, и в более человечной немецкой системе. Непростительно долго я откладывал чтение этой книги. Она именно такая, какой я ее себе представлял: откровенная, пронзительная, болезненная, но объясняющая и исцеляющая. 5) Солнце сквозь пальцы. Габриэле Клима Книга в подарок подростку (ИМХО). Простой и теплый рассказ о том как один трудный подросток украл другого подростка с ДЦП (в инвалидном кресле и серьезными нарушениями речи) в небольшое путешествие, и чему их обоих это научило. "На небе только и разговоров, что о море и о закате. Там говорят о том, как чертовски здорово наблюдать за огромным огненным шаром, как он тает в волнах. И еле видимый свет, словно от свечи, горит где-то в глубине…" (с) 6) Аллергия: Жестокие игры иммунитета. Тереза Макфейл Всегда побаивался гиков, не имеющих опыта работы врачом, но умеющих работать с медицинскими источниками и аналитический ум, и решивших разобраться в собственном хроническом заболевании (профдеформация, ага). Они часто переходят черту, какой-то трудноуловимый баланс адекватной критичности к медицинским подходам - и сваливаются в альтернативщину, веру в заговор бигфармы, сверхценные идеи и тд. Автору книги, кажется, удалось этого избежать, хотя несколько раз проходила по краю)) Интересный анализ возможностей и недостатков современной клинической аллергологии. 7) Дары волхвов. О.Генри Упомяну просто для красивого числа книг в этом посте) Классный и добрый рассказ, прочтите его прямо сейчас, если еще не (он очень короткий) https://ilibrary.ru/text/4317/p.1/index.html Остальные рассказы мне не зашли, какой-то эффект завышенных ожиданий, видимо; столько восторженных отзывов слышал про О.Генри, что ожидал целую книгу рассказов того же уровня шарма и мощи, что и Дары волхвов (первый рассказ в томике), но остальные оказались скучнее, и словно написаны ради самого написания, ради эффектной развязки, привычка к которой порядком наскучивает читателю к концу тома.